——廣州市疾控中心
近日，廣州市出臺了《廣州市基層慢性病醫防融合工作方案（2021-2023年）》，有序推進基層慢性病醫防融合管理工作，以基本公共衛生和基本醫療“兩手抓”，充分發揮基層醫療衛生機構網底作用，提升基層醫務人員能力，完善服務模式，建立激勵機制，為慢性病患者提供標準化、同質化的健康管理服務，增強居民感受度和獲得感，引導慢性病患者基層首診，提高國家基本公共衛生服務項目實施效果，進一步推動健康廣州行動。
按照《廣州市基層慢性病醫防融合工作方案（2021-2023年）》，主要從4個方面將廣州市醫防融合工作落到實處。
一是組建基層醫防融合管理服務團隊。各基層醫療衛生機構應結合自身實際，建立包括但不限于以下專業技術人員（全科醫師、公衛醫師、護士等）組成的醫防融合管理服務團隊，以家庭醫生服務團隊為抓手，有條件的機構可以將專科醫師、營養師、運動處方師、心理咨詢師等專業技術強的人員納入團隊，共同參與管理。
二是加強團隊的服務能力培訓。各基本公共衛生服務項目承擔機構應組織和落實“廣州市基層醫生全科能力提升工程”培訓，有條件的基層醫療衛生機構派專業技術人員至上級醫院各相關專科進修學習。
三是規范服務內容，落實“兩必查”、“兩必建”、“兩必訪”。對于在基層醫療衛生機構接診患者或已簽家醫的居民必查是否建立居民健康檔案,未建檔必須經居民同意后建立居民健康檔案；已建檔或已簽家醫的患慢病居民提供隨訪服務，引導慢性病患者基層首診，逐步建立慢性病分級診療。
四是創新服務模式鼓勵各基層醫療衛生機構根據轄區實際情況和機構服務能力，探索基層與上級、基層內部的臨床、公共衛生、護理、健教相融合。對病情接近的慢性病患者采取團體化管理治療融合（或稱“共享門診”），打造“互聯網+”模式下的智能化服務融合（或稱“mHealth移動健康”）等創新性服務模式，引導患者有序就醫，促進醫患溝通，強化患者“自己是健康的第一責任人”的自我管理理念。逐步建立慢性病分級診療，醫聯體下的雙向轉診體系，有效提升醫療資源的利用率。
經過近半年的努力，廣州市醫防融合工作已形成較好的落實機制，結合全市基本公共衛生服務項目工作有序推進中。
